各縣（市）醫(yī)療保障局、市醫(yī)療保障局大豐分局、市醫(yī)療保險基金管理中心：
為進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險門診特殊病（以下簡稱“門特”）保障水平，切實減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號）等文件精神，結(jié)合我市實際，對門特保障政策進(jìn)行統(tǒng)一和完善?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、病種范圍
門特是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、費用負(fù)擔(dān)相對較重，適合在門診治療、比住院更方便的疾病。門特病種范圍包括26類38個病種（含治療方式）以及兒童I型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥3個病種（具體病種見附件）。
二、待遇保障
（一）在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療門特病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，報銷比例按同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為70%），不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，和住院共用年度限額。異地門特報銷比例參照市內(nèi)門特標(biāo)準(zhǔn)和住院異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
患慢性腎功能衰竭的參保職工血液凈化（含血液透析、腹膜透析、血液透析濾過、血液灌流）發(fā)生的醫(yī)療費用按原報銷政策執(zhí)行。
（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門特醫(yī)療費用，按照國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與門特治療無關(guān)的其他疾病的門診醫(yī)療費用，不得納入門特保障范圍。
（三）門特醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定分別納入大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助和醫(yī)療救助等范圍。
三、服務(wù)管理
（一）擇優(yōu)選擇二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，按照疾病臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)對參保人員門特予以診斷和認(rèn)定，并將相關(guān)信息及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)識，加強享受門特待遇人員實名制管理，保障參保人員享受門特待遇。定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特認(rèn)定的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門特費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員經(jīng)核實不符合門特認(rèn)定條件的、有相關(guān)欺詐騙保以及其他違規(guī)行為的，取消門特待遇享受資格，涉及醫(yī)療機構(gòu)的，不得開展門特認(rèn)定工作。
（二）支持符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)開展相應(yīng)門特治療，參保人員應(yīng)選擇能夠滿足就醫(yī)需要的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門特定點治療醫(yī)療機構(gòu)。按照國家、省統(tǒng)一部署安排，發(fā)揮國家統(tǒng)一信息平臺和省統(tǒng)一處方流轉(zhuǎn)平臺的功能，逐步將符合條件的定點零售藥店納入門特保障渠道，開展相關(guān)便民服務(wù)工作。參保人員憑選定醫(yī)療機構(gòu)的外配處方、就醫(yī)憑證，按規(guī)定在定點零售藥店配藥并直接結(jié)算。
（三）建立門特患者定期復(fù)評機制，實行門特患者動態(tài)準(zhǔn)入和退出，具體辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
四、工作要求
（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各地醫(yī)療保障部門要高度重視，強化責(zé)任，嚴(yán)格落實全市統(tǒng)一的門特保障政策，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理水平，強化部門間協(xié)作，確保符合條件的參?；颊呒皶r享受待遇。同時，做好門特基金運行專項統(tǒng)計分析，防范化解運行風(fēng)險。
（二）強化基金監(jiān)管。定點醫(yī)療機構(gòu)要因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，不得開具與患者病情不相關(guān)的檢查檢驗項目和治療藥品，杜絕超范圍、超劑量、重復(fù)開藥等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。同時做好患者就醫(yī)信息管理，完善患者門診治療病歷檔案，確?；颊呔歪t(yī)記錄準(zhǔn)確無誤，以備醫(yī)療保障部門日常檢查和定期核查。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將門特管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范疇，將完善患者就醫(yī)信息納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，加強對門特認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。完善智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫，將門特的診斷、檢查、治療、用藥等納入監(jiān)控范圍。參保人員及定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴(yán)格遵守門特管理相關(guān)規(guī)定，對違反相關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和個人，醫(yī)療保障監(jiān)管部門依法依規(guī)給予嚴(yán)肅處理。
（三）強化宣傳引導(dǎo)。各地要充分利用微信公眾號、醫(yī)療保障局網(wǎng)絡(luò)平臺，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)大廳宣傳欄等方式，積極宣傳規(guī)范門特保障政策的重要意義及相關(guān)要求，特別是加強對參?；颊摺⒍c醫(yī)藥機構(gòu)工作人員合理合規(guī)使用門特政策的輿論引導(dǎo)，營造良好社會氛圍，平穩(wěn)推進(jìn)工作落實。
本通知自2023年1月1日起實施，以往政策與本通知不一致的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。
附件：鹽城市門特病種一覽表
鹽城市醫(yī)療保障局
2022年11月10日
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